1 | PRP療法を希望される膝のレントゲン画像(お問い合わせいただいた日から6ヶ月以内に撮影されたもの) |
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2 | PRP療法を希望される膝のMRI画像(お問い合わせいただいた日から6ヶ月以内に撮影されたもの) |
3 | 患者様につながるメールアドレス |
4 | 問診票1枚(変形性膝関節症に対するPRP療法を希望される患者さまへ) |
5 | オンライン診療同意書(PRP)1枚 |
オンライン診療を行うにあたり、PRP療法を希望される膝のMRI及びレントゲン画像が必要となります。各画像をお持ちの方はご用意ください。※画像は、お問い合わせいただいた日から6ヶ月以内に撮影されたものとします。
尚、上記画像をお持ちで無い方は下記撮影条件の元、画像をご準備いただくか、対面診療をお願い致します。
膝XP:立位荷重位正面、臥位側面、スカイライン VIEW)
膝MRI:T2WI(COR,SAG)T1WI(COR,SAG)STIR(COR,SAG)
当クリニックHPの右上の「お問い合わせ」ページにアクセスしていただき、
【お問い合わせ項目】の部分は【PRP療法のオンライン診療希望】に✔を入れ、その他必要事項をご入力の上送信してください。(※メールアドレスは以後もやり取りに使いますので、お間違いの無い様ご注意ください。)
当クリニックよりご記入頂いたメールアドレスにご返信いたします。
(※膝の専門医である院長の豊富な知識と経験に裏打ちされた当院の再生医療についてご説明いたします。)
当クリニックの再生医療に関してご理解いただけましたら、必要書類・画像をご提出していただきます。
※オンライン診療では、事前に画像と問診表、同意書をいただいた上で、患者様だけの資料を作成します。
必要書類・画像のご提出は「Webでアップロード」または「郵送」の2つの方法からお選びください。
下記URLの【オンライン診療、問診票・同意書・画像送信フォーム】より
https://kossmos.jp/online-medical-questionnaire.html
下記のリンクより【オンライン問診票(PRP).pdf】と【オンライン診療同意書(PRP).pdf】を印刷し必要事項をご記入の上、膝のMRIとレントゲン画像と一緒に下記まで郵送してください。
〒373-0026
群馬県太田市東本町42-1
剣持整形外科クリニック オンライン診療係
レントゲン・MRI画像、問診票、同意書が当クリニックで確認ができ、PRP療法の適応除外に該当しない患者様には、いただいたメールアドレスにオンライン診療に関するご案内をさせていただきます。
なお、適応除外に該当された患者様におかれましても、いただいたメールアドレスにご連絡させていただきます。